Leistungsanspruch besteht auch ohne Antrag

 

Ein Pflegebedürftiger hat auch dann Anspruch auf höhere Leistungen durch verschlechterte Gesundheit, wenn er keinen erneuten Antrag nach der ersten Ablehnung gestellt hat, entschied das Bundes-Sozialgericht (BSG) mit Urteil vom 22. Juli 2004 (Az.: B 3 P 6/03).

Ein Mann hatte Pflegegeld (Stufe I) für die Zeit von Dezember 2000 bis August 2001 beantragt. Die Versicherung zahlte jedoch erst ab September 2001 bis zum Tode des Patienten.

Für die Zeit davor war der Antrag abgelehnt worden, weil ein Gutachten der Medicproof GmbH, Gutachter für die privaten Pflege-Pflichtversicherer, ergeben hatte, dass nur ein Grund-Pflegebedarf von 31 Minuten bestehe.

Pflegegeld wird jedoch erst ab 46 Minuten Grund-Pflegebedarf pro Tag gezahlt, deshalb lehnte die Versicherung die Leistungen ab.

Patient wehrte sich vor Gericht
Der Mann zog daraufhin vor Gericht. Ein Sachverständigen-Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass sich der Gesundheitszustand im Laufe des Gerichtsverfahrens verschlechtert habe und attestierte seit Weihnachten 2000 einen Grund-Pflegebedarf von 51 Minuten.

Daraufhin verurteilte das Sozialgericht Augsburg das Unternehmen zur Zahlung von 400 DM Pflegegeld monatlich ab Dezember 2000. Der Versicherer ging jedoch in Berufung. Der Patient stellte im September 2001 vorsorglich einen erneuten Antrag, da sein Zustand sich weiter verschlimmert hatte. Ein weiteres Medicproof-Gutachten erkannte den Anspruch ab September an.

Gericht erkennt Leistung an
Für die Zeit von Weihnachten 2000 bis August 2001 zog der Versicherer auch vor dem Bayerischen Landes-Sozialgericht den Kürzeren. Dennoch war er immer noch der Meinung, er habe für diese Zeitspanne nicht zahlen müssen, weil der Versicherte keinen erneuten Antrag gestellt hatte.

Damit kam das Unternehmen vor dem BSG nicht durch. Begründung: Für die höheren Leistungen war kein neuer Antrag erforderlich, weil über den ursprünglichen Antrag noch nicht abschließend entschieden war.

Weiterer Antrag zu Unrecht verlangt
Der verschlechterte Gesundheitszustand des Kunden im Dezember 2000 war dem Versicherer durch das von Amts wegen eingeholte Gutachten im Prozess vor dem Sozialgericht bekannt gewesen. Er hätte den Pflegebedarf durch Medicproof klären lassen können.
Also muss er der Witwe für rund acht Monate Pflegegeld nachzahlen.

Detlef Pohl